Приложение № 4
к приказу Минэкономразвития России от 9 октября 2023 г. № 706
Форма
В  

(полное наименование и адрес (в пределах места нахождения) органа, организации или адрес регистрации по месту жительства физического лица, которым исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения)
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(сведения об адресе места жительства (пребывания), 
номере телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем
за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом
во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве,
и данные требования не исполнены или исполнены частично
Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом
во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся
к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично, в отношении:
фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства
в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства
в пределах Российской Федерации)		
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
			
(дата подачи (направления) заявления)		(подпись заявителя)