(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД 
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. Лицо, осуществляющее уход:
фамилия __________________________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) _____________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________________,

проживающее в Российской Федерации:
адрес места жительства____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, 
номер ________________, 
дата выдачи_________________,
кем выдан ________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
место рождения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
2. Представитель лица, осуществляющего уход:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
законный представитель несовершеннолетнего лица:
родитель,                   усыновитель,                попечитель;
доверенное лицо;
фамилия __________________________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) _____________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, 
номер ________________, 
дата выдачи_________________,
кем выдан ________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________.
Документ, подтверждающий полномочия представителя: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, 
номер (при наличии) ________________, 
дата выдачи_________________,
кем выдан ________________________________________________________________________, 
срок действия полномочий (при наличии) ____________________________.

3. Осуществляю с _________ уход за 
                                           (дата)
 (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет,		инвалидом с детства I группы,	
фамилия __________________________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) _____________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________________,
проживающий в Российской Федерации:
адрес места жительства____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________________,
являюсь по отношению к нему (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	родителем,		усыновителем,	

	опекуном,		попечителем,	

	другим лицом.	
Сообщаю, что в настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах, указать нужное):
а)		осуществляю,		не осуществляю	работу и (или) иную деятельность, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 
15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»;

б)		осуществляю,		не осуществляю	работу на условиях неполного рабочего времени (в том числе дистанционно или на дому) (указывается, если лицо, осуществляющее уход, является родителем (усыновителем) или опекуном (попечителем);

в)		являюсь,		не являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнительного исполнения Российской Федерации, и их семей»;

г)		получаю,		не получаю	пенсию в соответствии с законодательством Российской Федерации;

д)		получаю,		не получаю	пособие по безработице.	
						
4. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 «О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы»2 (далее – Указ Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. № 175) ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.
№ 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;
в) использовать реквизиты счета_________________________________________________,
                                                                                   (номер счета)
открытого в кредитной организации___________________________________________________
                                                                (полное наименование кредитной организации)
для целей реализации абзаца четвертого пункта 17 Правил осуществления ежемесячных выплат трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет или инвалидами с детства I группы, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. № 397.
5.  Обязуюсь обеспечить осуществление ухода, необходимого для ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы (обеспечение поддержки питания, личной гигиены, состояния здоровья ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, обеспечение их мобильности и социального функционирования в объеме, необходимом ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, с учетом их индивидуальных потребностей), продолжительностью не менее 14 часов в неделю (сделать отметку, если лицо, осуществляющее уход, не является родителем (усыновителем) или опекуном (попечителем)).
6. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;
б) о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера ежемесячной выплаты, прекращение осуществления ежемесячной выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении лицом, осуществляющим уход, работы и (или) иной деятельности, в период которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (за исключением выполнения родителем (усыновителем), опекуном (попечителем) работы на условиях неполного рабочего времени, в том числе на указанных условиях дистанционно или на дому);
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами «а» или «б» пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175:
об усыновлении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об установлении отцовства в отношении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы;
о возложении на лицо, осуществляющее уход, исполнения обязанностей опекуна или попечителя;
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об отмене установления отцовства в отношении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;
в) о необходимости подавать лицом, осуществляющим уход, не являющимся родителем (усыновителем) или опекуном (попечителем), заявление о назначении ежемесячной выплаты трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, до истечения 12 месяцев с месяца подачи предыдущего заявления. Указанное заявление подается в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг или представляется в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»; 
г) о необходимости извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;
д) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, путем подачи ежегодно личного заявления ребенка-инвалида в возрасте 18 лет, инвалида с детства I группы (его законного представителя) в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту нахождения выплатного дела ребенка-инвалида в возрасте 18 лет, инвалида с детства I группы ежемесячной выплаты до истечения 12 месяцев с месяца предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере и приравненных к ним местностях в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. № 2493);
е)  
(иное)
	.

7. К заявлению прилагаю документы:
__________________________________________________________________________________
(наименование документа)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

____________________________________________
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 13, ст. 1935; 2017, № 43, ст. 6326.
8. Согласен (сделать отметки в соответствующих квадратах и указать нужное при наличии такого согласия лица, осуществляющего уход (его представителя):
а)		о направлении мне уведомления, подтверждающего факт и дату приема территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты, об информировании меня о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений на адрес электронной почты	

	;	
(адрес электронной почты лица, осуществляющего уход (его представителя), нужное подчеркнуть)

б)		об информировании меня посредством электронной почты в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, об установлении пенсии, иных выплат, порядке выплаты и доставки пенсий, условиях, необходимых для установления пенсии, иных выплат, отказе в удовлетворении заявления об установлении, выплате пенсии, иных выплат
(для лица, осуществляющего уход (его представителя), не зарегистрированного в единой системе идентификации и аутентификации)
__________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты лица, осуществляющего уход (его представителя), нужное подчеркнуть)	

9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю: 
			
(подпись лица, осуществляющего уход (его представителя)		(инициалы, фамилия)	

Дата заполнения заявления __________________________________