(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА 
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, инвалид с детства I группы:
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, 
 инвалид с детства I группы,
фамилия __________________________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) _____________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________,
проживающий в Российской Федерации:
адрес места жительства____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, 
номер ________________, 
дата выдачи_________________,
кем выдан ________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
место рождения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

2. Законный представитель ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства                     I группы:
 (сделать отметку в соответствующем квадрате)
законный представитель ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет:
родитель,                   усыновитель,           опекун                  попечитель;
 законный представитель (опекун/попечитель) недееспособного (ограниченного в дееспособности) инвалида с детства I группы;
фамилия __________________________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) _____________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, 
номер ________________, 
дата выдачи_________________,
кем выдан ________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
Документ, подтверждающий полномочия представителя: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии) _______________, 
номер (при наличии) ________________, 
дата выдачи_________________,
кем выдан ________________________________________________________________________,
срок действия полномочий (при наличии) ____________________________.

3. Согласен на осуществление за мной ухода трудоспособным лицом:
фамилия __________________________________________________________________________,
имя ______________________________________________________________________________,
отчество (при наличии) _____________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________.

4. Для сведения.
При прекращении осуществления ухода трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет (законный представитель) или инвалид с детства I группы (законный представитель) может подать соответствующее заявление в территориальный орган Фонда пенсионного и социального  страхования Российской Федерации (подпункт «б» пункта 12 Правил осуществлении ежемесячных выплат трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет или инвалидами с детства I группы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. № 397).
В случае если уход осуществляется другим неработающим трудоспособным лицом, ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, инвалид с детства I группы (их законные представители) могут отказаться от осуществления ухода другим неработающим трудоспособным лицом в связи с неисполнением им обязательства по обеспечению ухода путем подачи соответствующего заявления (подпункт «б» пункта 5 Правил осуществлении ежемесячных выплат трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет или инвалидами с детства I группы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. № 397).
Лицо, осуществляющее уход, не являющееся родителем (усыновителем) или опекуном (попечителем), обязано обеспечивать осуществление ухода, необходимого для ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы (обеспечивать поддержку питания, личной гигиены, состояния здоровья ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, обеспечивать их мобильность и социальное функционирование в объеме, необходимом ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, с учетом их индивидуальных потребностей), продолжительностью не менее 14 часов в неделю.

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю: 
			
(подпись ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы (его представителя)		(инициалы, фамилия)	

Дата заполнения заявления __________________________________