В  
(наименование территориального органа СФР)

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

	,

проживающего по адресу:  

дата рождения:  

документ, удостоверяющий личность:
наименование  

серия		№		,	
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
телефон:  

страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС): №  

Представитель заявителя:

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
проживающий по адресу:  

дата рождения  

документ, удостоверяющий личность:
наименование  

серия		№		,	
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в
	,
(наименование страхователя – причинителя вреда)

произошедшим		с		
(дата наступления страхового случая)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):
	почтовым переводом по адресу:		

	через кредитную организацию на лицевой счет №		
в  
(наименование банка, кредитной организации)
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

	через иную организацию:		
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве,
установлен диагноз профессионального заболевания:	

с		по		

	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение)
профессиональной трудоспособности:	

с		по		

	предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:	

с		по		

	до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:	

с		по		
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами	

	из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по
Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.	
		
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
			
(дата)		(подпись заявителя/представителя)	

II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
№
п/п	Фамилия имя отчество (при наличии)	Степень родства
с умершим	Возраст (полных
лет
и месяцев)	

Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
	Вручить в территориальном органе Фонда		Вручить в МФЦ	

	Направить по почте		Направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
	Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг
	
(отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона:  

(дата)		(подпись заявителя/представителя)	
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)  

2)  

3)  …

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены,

заявление с приложением		документов принято	«		»		, зарегистрировано под	
№  	.

М.П.						
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
№
п/п	Наименование документа (сведения)	Дата
получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации	

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.						
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»